事故報告書
未保存
平成28年7月22日　改定
事　故　報　告　書
1
月日
2
月日
令和年ー
事故内容
事故日時
年月日 （曜日）
午前・午後 時分 　天候
種　類
人身・ 車両・ 労働災害・ 設備破損・ 商品・ その他 （）
社員氏名
事故現場住所：
自社車番
－－－
会　社
鏡運送・ Ｋits・ ＫＥＮ
所属
営業所
鳥栖 唐津 長崎 伊万里 諫早
全ての事故等は警 察 へ届 ける事： 月日
担当部署
広域／ 貨物／ 集配／ センター／ 環境
警察署名：　担当警官名：
相手方
氏　名
相手方
連絡先
携帯
自宅
ナンバー
車　種
－－－
車種
相手方
住　所
相手方
同乗者
負傷者
無・ 有 （人）
氏名
　　事故の原因
　　事故現場・内容・状況等できる限り詳しく記載等
図 面 等
自車
相手車
信号
人
家
道路の状況
直曲
直線・ 十字路・ 三又路・ Ｔ字路・ 左曲・ 右曲・ その他 （）
路面①
コンクリート・ アスファルト・ 砂利・ その他
路面②
乾・ 湿・ 積雪・ 凍結
制限速度
　Km
勾配
平坦・ 下り・ 上り
危険認知距離
　Km
スリップ距離
　Km
幅員
　m
当時の運行速度
　Km
見通し
良・ 不良
信号機
有・ 無
始末書提出日
　令和年月日
危険予知訓練
要 （ 添 付 資 料枚 )・ 否
保険
保険適用
する・ しない
保険会社
担当者氏名 ：
　過失割合
自　：　相手
示談完了日
　令和年月日

事故台帳（保存済み報告書）

報告書NO発生日社員氏名種類会社 所属部署車番車両番号相手方 過失割合示談完了日保険会社更新日時